Per Fax an 0049/3943-55 30 55

oder

Harz-Verein für Geschichte und Altertumskunde
c/o Schloß Wernigerode GmbH
Am Schloß 1
38855 Wernigerode

BEITRITTSERKLÄRUNG

Hiermit trete ich dem Harz-Verein für Geschichte und Altertumskunde e. V. bei. Der Beitrag beträgt zu Zeit 35,00 € im Jahr; die Fördermitgliedschaft beträgt zur Zeit 100,00 € im Jahr.

Dem Harz-Verein räume ich ein SEPA-Lastschriftmandat ein: Die Gläubigeridentifikationsnummer des Harz-Vereins lautet DE 13 ZZZ 00000 245048.

Ich ermächtige / wir ermächtigen den Harz-Verein für Geschichte und Altertumskunde e. V. Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Harz-Verein für Geschichte und Altertumskunde e. V. auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Einzug erfolgt in der Regel am Ende des 1. Quartals eines jeden Jahres.

 

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Name, Vorname (Vereinsmitglied)

 

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Name, Vorname (Kontoinhalber, falls abweichend vom Vereinsmitglied)

 


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Straße, Hausnummer

 

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PLZ, Wohnort (ggf. Ortsteil)

 

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E-Mail-Adresse

 

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Kreditinstitut

 

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IBAN

 

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BIC (8 oder 11 Stellen)

 

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Datum, Ort und  Unterschrift

 

 

 

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